「阿嬤最多再活半年!」,媽媽在電話那頭,明顯可以感到她的傷心。「你快問問老師,有什麼辦 法可以救阿嬤。」媽媽說我的乾阿嬤乳癌已轉移到全身,醫生說情況很不樂觀。 8年前,我剛升上主治醫師,對乳癌治療還是照本宣科。乳癌患者一但轉移,幾乎都是無力回天。 「治療已經擴散的癌症,罕見成功的例子,往往只能看著腫瘤越來越大,而病人越來越小」(John Laszlo)。這是早年抗癌的老舊觀念。

乳癌治療進入個人化量身訂作 

台灣每年平均約新增1萬2千多名乳癌患者,約略可分成四種基因型,其中約略每四個患者有一 個會是HER2陽性的乳癌患者。這類乳癌患者由於HER2蛋白質的過量表現,腫瘤的生長速度會較快,而生物行為較為惡性,使得治療後轉移復發高 於其他類型的乳癌。 過去HER2陽性乳癌確實惡性度高、復發率高、 預後不佳。但是,2018 AJCC最新癌症分期第八版指出,若使用標靶藥物治療HER2陽性乳癌,經過 臨床追蹤8年的經驗來看,患者經過手術搭配使用標靶藥之後,存活率已經超過8成,早期乳癌更可達到100%。 目前醫學界共識,只要HER2陽性乳癌大於0.5公分以上,原則上都建議使用標靶藥物,以降低復發率。總而言之,HER2陽性患者經過標靶藥物治療後,預後不見得會比其他類型乳癌差。

乳癌可以治癒? 

標靶藥物就像洲際彈道導彈,可精準命中目標, 治療HER2乳癌。一個標靶藥物不夠?還可以用兩個,也就是所謂的雙標靶。一至三期HER2陽性乳癌,透過標靶藥治療已從以往穩定控制,變成可能治癒。 

對於晚期或轉移性HER2乳癌,醫師的治療目標和病人的期待通常也是消極控制,進行緩和醫療。 但天下沒有不可能的事,只要努力一定有奇蹟,成功與否的致勝關鍵,在於要把握一開始黃金治療時間。 

「賀癌平」(Herceptin)是最為人所熟知的治療乳癌標靶藥物,標準治療是使用1年,可大幅增加患者的存活率。 健保目前只給付HER2陽性「且有淋巴結轉移」的乳癌患者。若無淋巴結轉移,就要自費用藥,一 個療程約需6萬元上下,負擔不小,所以我們也期待健保可以早日放寬給付。 

「賀疾妥」(Pertuzumab),可同時阻斷HER2 及HER3的結合,也就是大家常聽到的雙標靶藥物。療程也是3週打一次,一次要8萬元上下,使 用上多需搭配「賀癌平」(Herceptin)和化療藥 物,若沒保險幫忙,負擔更是沉重。 近來還有更強的新標靶藥T-DM1,將賀癌平 (Trastuzumab)和化療藥物(DM1)合而為一, 對抗腫瘤療效更強,同時可減少化學藥物的全身性毒性,顯著延長HER2過度表現的乳癌患者存活率。 

「T-DM1」3週打一次,打一次要10萬元上下, 還有口服標靶新藥CDK4∕6抑制劑1個月約需15萬上下,對需要長期抗戰的乳癌晚期病患而言,都是家計很大的負擔與考驗。 

好消息! 轉移性乳癌患者仍可活得有生活品質 

年初新聞報導「免疫治療及乳癌雙標靶納入健保給付」,造成患者以為馬上可以用,紛紛來詢問。 的確,轉移性乳癌使用雙標靶(加化療),可以增加6.3個月的無惡化存活期,存活期可以延長 15.7個月。在大家期盼下,終於在2019∕5∕1通過健保給付,對這群患者,無疑是送上最好的禮物。 HER2陽性轉移性乳癌的治療目標,是希望能幫助患者活得更久、活得更有品質,讓患者對生命有希望。雙標靶加化療組合,在進行6次化療後,持續使用雙標靶控制疾病,讓患者暫時遠離化療,回 歸正常人生活。 

為什麼會復發變成轉移性乳癌? 

臨床上大多認為乳癌細胞產生突變,對原本的治療產生抗藥性,潛伏在身體等待時機重新生長。另外觀察到有些乳癌細胞非單一組成,它可能有多種亞型組成,但現代技術沒有辦法分的這麼細。還有少數病人不配合醫師治療,自己調整治療方向。 

現在是SDM醫病共決的時代,目的是提升醫療品質和病人安全。醫師說的也不完全是對的,病人也是自己身體的專家。但這需建立在雙方兼具「知識」、「溝通」和「尊重」的層面上。 

精準醫療的時代,乳癌發生復發或轉移,會盡可能重新做乳癌組織切片。因為乳癌分型,有可能跟原發乳癌不一樣。再次病理確認後,對症下藥,讓治療效果更好。個人化治療的先決條件是精準診斷,加強檢測標準化以確保檢測準確性和可重複 性,從而使更多的乳癌患者獲益。

撰文 / 魏銓延 (馬偕醫院乳房專科醫師、馬偕醫院外科資深主治醫師)

*本文授權自台灣癌症基金會,原文在此

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